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SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE

Explaining the rise in antidepressant prescribing: a descriptive study using
the general practice research database

Moore M, Yuen HM, Dunn N, Mullee MA, Maskell J, Kendrick T.
BMJ. 2009 Oct 15;339:b3999. doi: 10.1136/bmj.b3999.


Archivio studi osservazionali



Lo Studio Osservazionale del Mese - Novembre 2009

A cura di Francesco Lapi, Giampiero Mazzaglia

Explaining the rise in antidepressant prescribing: a descriptive study using the general practice research database
Moore M, Yuen HM, Dunn N, Mullee MA, Maskell J, Kendrick T.
BMJ. 2009 Oct 15;339:b3999. doi: 10.1136/bmj.b3999.

Nel Regno Unito, negli ultimi venti anni, è stato osservato un aumento del 36% delle prescrizioni di antidepressivi (AD), raggiungendo le 7,3 milioni di unità prescritte negli anni 2000-2005, con aumento della spesa pari al 20% (100 milioni di euro). Tra le varie molecole, gli inibitori selettivi del reuptake della serotonina (SSRI) hanno mostrato un incremento di utilizzo del 45%, costituendo la metà delle prescrizioni e dei costi complessivi legati all'uso di AD. Questo trend, rilevato in diversi paesi, tra i quali l’Italia, è stato associato ad una serie di possibili motivazioni, ovvero l’aumento della prevalenza/incidenza della patologia, l’aumento dell'aderenza alle linee guida di trattamento, una riduzione della soglia prescrittiva, una maggiore compliance del paziente, un incremento della capacità diagnostica da parte del Medico di Medicina Generale. Tra le varie ipotesi formulate sembra tuttavia che l'aumento del trend sia principalmente dovuto alle prescrizioni a lungo termine (5-7 anni in media) in particolare per depressione maggiore e stati di nevrosi d’ansia.
Per dimostrare ciò e/o fornire altre ipotesi esplicative sul crescente trend prescrittivo degli AD nel Regno Unito, è stato condotto uno studio descrittivo sul database di medicina generale inglese GPRD (General Practice Research Database), valutando se l'aumento delle prescrizioni di AD dipendesse da:
- incremento dell'incidenza di depressione;
- un aumento della durata delle prescrizioni per i casi incidenti (in base alle linee guida vigenti le quali raccomando un'estensione del trattamento di 4-6 mesi dalla remissione);
- un incremento della prescrizione complessiva a lungo termine sia relativa al trattamento delle possibili ricadute che a prevenirle.
Sono stati identificati i soggetti che avevano ricevuto una prescrizione di AD, con diagnosi di depressione 180 giorni prima o 90 giorni dopo l'evento prescrittivo, oppure con una prima diagnosi di depressione senza trattamento farmacologico, per il periodo 1993-2005. La coorte di pazienti seguita nel primo anno (1993) comprendeva i casi incidenti di diagnosi di depressione, mentre il secondo anno (1994) includeva i casi precedentemente individuati più i nuovi casi per il medesimo anno. Mentre i nuovi casi di depressione continuavano ad essere aggiunti alla popolazione in studio, una volta incluso nella coorte ogni paziente continuava a far parte del periodo di osservazione fino all'uscita dalla coorte stessa o per decesso o trasferimento di assistenza.
I pazienti sono stati successivamente classificati in base alle seguenti modalità di trattamento con AD:
- cronico (pazienti che ricevevano una prescrizione nell'anno della prima diagnosi ed ogni anno successivo, per cinque anni);
- intermittente (pazienti che ricevevano una prescrizione nell'anno della prima diagnosi ed almeno in uno degli anni successivi);
- a breve termine (pazienti che ricevevano una prescrizione nell'anno della prima diagnosi ma non negli anni successivi);
- trattamento tardivo (pazienti con nessuna prescrizione nel primo anno della diagnosi di depressione ma con almeno una prescrizione in uno degli anni successivi, fino a 5 anni di follow-up);
- nessun trattamento (pazienti con depressione che non avevano mai ricevuto una prescrizione nell'arco di 5 anni di follow-up).

In totale, sono stati individuati 189851 pazienti con diagnosi di depressione tra il 1993 ed il 2005. L’incidenza è risultata maggiore tra i pazienti di sesso femminile e nella fascia di età compresa tra i 18 ed i 30 anni; nell'arco dei 13 anni di osservazione è stato osservato un decremento dell'incidenza complessiva sia nelle donne (15,8 vs. 10,0 per 1000 pazienti-anno) che negli uomini (7,8 vs. 5,2 per 1000 pazienti-anno).
Tra i pazienti con diagnosi di depressione, un totale di 153914 (81.1%) hanno ricevuto almeno una prescrizione di AD, con una riduzione nella prevalenza d’uso dall'80% del 1993 al 71% del 2005 e con incremento del numero medio di prescrizioni da 2,8 a 5,6 per paziente.
Per quanto riguarda la durata della prescrizione, si è osservata una riduzione (dall'87.1% di tutte le prescrizioni del 1993, fino al 77.8% dopo cinque anni) del trattamento a breve termine (<30 giorni) a favore delle prescrizioni con durata di 31-60 giorni (dal 12.3% al 20.1%) e di quelle con durata 61-180 giorni (dallo 0.5% all'1.8%).
Infine, per quanto riguarda le diverse modalità di trattamento, tra il 1993 ed il 2001 la percentuale di pazienti in trattamento intermittente (34.8% vs. 38.2%) ed in trattamento cronico (8.4% vs. 10.2%) hanno mostrato un lieve incremento, mentre la proporzione di pazienti nel gruppo a di trattamento a breve termine ha mostrato un riduzione (36.2% vs. 31.6%). In tutti i gruppi la durata media delle singole prescrizioni era pressoché sovrapponibile con la sola eccezione di un lieve aumento (1-2 giorni) per i soggetti in trattamento cronico, a dimostrazione del fatto che proprio tale modalità costituisse la principale causa del sostanziale incremento del volume totale di prescrizione di AD nel periodo in studio.
Alla luce dei risultati ottenuti, questo studio dimostra come l'aumentato trend prescrittivo di AD nel periodo 1993-2005 sia essenzialmente dovuto ai trattamenti a lungo termine, oppure ai pazienti con ricorrenti episodi di depressione. Dal punto di vista clinico questi risultati forniscono alcuni spunti di riflessione: le linee guida ufficiali suggeriscono il prolungamento del trattamento anche nei soggetti con episodi depressivi ricorrenti caratterizzati da ricadute (Leydon et al., Fam Pract 2007). Pertanto, il peso del trattamento a lungo termine, in linea con quanto osservato dallo studio, può risultare appropriato e coerente con le linee guida. Tuttavia altri studi (Cruikshank et al., Ment Health Fam Med 2008) hanno dimostrato, a seguito di una revisione sistematica di pazienti in terapia long-term con AD, come più della metà (56%) di questi pazienti sia in realtà trattato senza un adeguato razionale terapeutico che giustifichi il prolungamento del trattamento farmacologico, inclusa l’assenza di una rivalutazione diagnostica per un periodo di almeno due anni (Petty et al., Age Aging 2009).
In conclusione, data l'importante aumento nella prevalenza di soggetti in terapia con AD a lungo termine, ai quali è imputabile la maggior parte del consumo di tali farmaci, la ricerca dovrebbe focalizzarsi su questa categoria di utilizzatori, al fine di individuare adeguate strategie di monitoraggio clinico del paziente.

Francesco Lapi

Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Dipartimento di Farmacologia Preclinica e Clinica
Università di Firenze
francesco.lapi@unifi.it

Giampiero Mazzaglia
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Società Italiana di Medicina Generale
mazzaglia.giampiero@simg.it