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SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE

Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries
Butler CC, Hood K, Verheij T, Little P, Melbye H, Nuttall J, Kelly MJ, Mölstad S, GodyckiCwirko M, Almirall J, Torres A, Gillespie D, Rautakorpi U, Coenen S, Goossens H.
BMJ. 2009 Jun 23;338:b2242. doi: 10.1136/bmj.b2242.


Archivio studi osservazionali



Lo Studio Osservazionale del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Luglio 2009

Variation in antibiotic prescribing and its impact on recovery in patients with acute cough in primary care: prospective study in 13 countries
Butler CC et al., BMJ. 2009 Jun 23;338:b2242. doi: 10.1136/bmj.b2242.

La resistenza agli antibiotici è un problema sempre attuale, sia in termini di efficacia clinica, sia in termini di sanità pubblica. In questo senso i dati epidemiologici più recenti indicano che circa il 10% dei ceppi di S. pneumoniae risultano resistenti alle penicilline. Contestualmente, è ampiamente nota l’estrema variabilità prescrittiva degli antibiotici, sebbene non sia ancora chiaro se tale variabilità sia associata a differenze relative alla gravità dei sintomi dell’infezione o a particolari condizioni di severità clinica globale associate al paziente. La percentuale di antibiotici prescritti per le patologie delle basse vie respiratorie varia dal 27% in Olanda (per tosse e bronchite) fino al 75% nel Regno Unito. In genere, la letteratura scientifica indica che la maggior parte delle prescrizioni di antibiotici non aiuta questi pazienti ad una più rapida remissione dei sintomi. Tuttavia, per certe condizioni cliniche, in particolare nei soggetti clinicamente più critici, non esistono ancora dati certi per definire come inappropriato un uso di antibiotici. Di conseguenza, la variabilità riscontrata in ambito Europeo potrebbe essere associata ad una diversa forma di gravità clinica dei pazienti affetti da infezioni delle basse vie . Per questa ragione gli autori del presente articolo, pubblicato di recente sul BMJ, hanno esaminato le variazioni nel profilo prescrittivo di antibiotici in Europa con l’indicazione di tosse acuta dovuta a bronchite. Gli stessi autori hanno valutato l’impatto della severità clinica e dell’uso di antibiotici sui possibili ricoveri ospedalieri.
Il Network GRACE raccoglie 14 centri di ricerca delle cure primarie di 13 paesi Europei, inclusa l’Italia. Tali network hanno accesso ad un minimo di 20000 pazienti e di questi registrano tutte le informazioni cliniche necessarie agli obiettivi del progetto. Per gli obiettivi del presente studio, sono stati selezionati tutti i pazienti di età maggiore di 18 anni che si presentavano in ambulatorio con sintomi di tosse e/o con una sintomatologia riconducibile ad un infezione delle basse vie respiratorie di durata non superiore a 28 giorni dall’insorgenza dei primi sintomi. Questi pazienti sono stati reclutati dai rispettivi Medici di Medicina Generale (MMG) tra Ottobre e Novembre e dalla fine di Gennaio a Marzo. Per ogni paziente reclutato, sono state raccolte le seguenti informazioni: sintomatologia specifica (es. tosse, catarro, dispnea, febbre, dolore toracico, dolore muscolare, cefalea, disturbi del sonno, astenia, interferenza con le normali attività quotidiane, confusione, diarrea), comorbidità ed uso di antibiotici. Ogni sintomo specifico è stato classificato dal MMG in base alla gravità con uno score da 1 (meno grave) a 4 (più grave). Ai pazienti è stato fornito un diario clinico nel quale veniva richiesto di definire la severità dei sintomi utilizzando lo stesso criterio di valutazione dei MMG, sebbene in questo caso lo score è stato calcolato in un range da 0 a 100. La variabilità prescrittiva è stata controllata in relazione al grado di severità clinica dell’infezione ed in base al diverso livello di comorbidità. L’impatto del fumo e della durata dell’infezione è stato analizzato in un sottogruppo di pazienti con dati completi. L’effetto della variabilità sull’uso di antibiotici, in relazione ai ricoveri ospedalieri, è stato controllato per severità clinica, comorbidità, durata della terapia e fumo.
Sono stati reclutati 3402 pazienti di età media di 45 anni, di cui il 37% di sesso maschile, il 15% l’8% ed il 4% con pregresse malattie respiratorie, malattie cardiovascolari e diabete mellito, rispettivamente. I sintomi maggiormente presenti sono risultati (oltre alla tosse presente nel 99,7% dei casi), astenia (80%), catarro (77%), interferenza con le normali attività quotidiane (69%). Gli antibiotici sono stati prescritti nel 53% dei casi con una media di circa 7 giorni di trattamento. I MMG provenienti da Slovacchia (OR: 11.2), Italia (OR: 6.81), Ungheria (OR: 5.69), Polonia (OR: 4.14) ed Irlanda del Nord (OR: 2.44) hanno registrato una maggiore probabilità di utilizzo rispetto alla media Europea.
L’amoxicillina ha rappresentato il 29% delle prescrizioni complessive, variando dal 3% in Norvegia all’83% nel Regno Unito. I macrolidi/lincosamidi sono stati prescritti nel 26% dei casi (dal 4% in Olanda al 50% in Slovacchia). Le cefalosporine sono state prescritte nel 7% dei casi, mentre i fluorochinoloni nel 5% dei casi, con la maggiore prescrizione rilevata in Italia, Spagna ed Ungheria (18%, 16%, and 13%, rispettivamente). Questa variabilità prescrittiva non è cambiata significativamente dopo il controllo per il grado di severità clinica. Inoltre, si rileva che la durata dell’infezione ha aumentato del 2%/giorno la probabilità di ricevere una prescrizione di antibiotici. Complessivamente è stato ricoverato l’1,1% dei pazienti, sebbene si osserva una variabilità nella proporzione di ricoveri da 0 al 4,3%. Tale variabilità non è cambiata significativamente dopo un aggiustamento per severità clinica e/o per uso di antibiotici.
In conclusione, i risultati del presente studio indicano che la variabilità prescrittiva nell’uso di antibiotici nei soggetti con sintomatologia riconducibile ad un infezione delle basse vie respiratorie, non è spiegabile né dalla severità clinica del paziente al momento dell’accesso in ambulatorio, né da un diverso grado di comorbidità generale, né da altre variabili come età e fumo di sigaretta. Riguardo ai ricoveri ospedalieri lo studio indica che: (1) i criteri che spingono i MMG a ricoverare i pazienti affetti da infezione respiratoria sono differenti nei vari paesi e non sono imputabili al diverso grado di severità clinica all’atto del ricovero; (2) l’uso di antibiotici non appare clinicamente rilevante nel ridurre il grado di severità clinica dei sintomi respiratori.
Alla luce di tali risultati appare necessario attivare delle strategie di promozione atte ad identificare dei percorsi terapeutici standardizzati su base Europea nel management dei sintomi associati alle infezione delle basse vie respiratorie. L’obiettivo è quello di indurre i medici prescrittori ad un uso più conservativo della terapia antibiotica.


Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it