Welcome to the Italian Society of Pharmacology

SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE

Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes
Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, Schramm TK, Hansen ML, Buch P, Sørensen R, Folke F, Gadsbøll N, Rasmussen S, Køber L, Madsen M, Torp-Pedersen C.
Circulation. 2007; 116: 737-44.


Archivio studi osservazionali



Lo Studio Osservazionale del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Dicembre 2008

Persistent use of evidence-based pharmacotherapy in heart failure is associated with improved outcomes
Gislason GH, Rasmussen JN, Abildstrom SZ, Schramm TK, Hansen ML, Buch P, Sørensen R, Folke F, Gadsbøll N, Rasmussen S, Køber L, Madsen M, Torp-Pedersen C.
Circulation. 2007; 116: 737-44.

Lo scompenso cardiaco congestizio (CHF) è associato ad alti livelli di mortalità, disabilità, nonché ad una sostanziale riduzione della qualità della vita del paziente; questa problematica risulta sempre molto attuale, nonostante il miglioramento nelle strategie farmacologiche implementate nel corso degli ultimi 10-15 anni. Gli inibitori del sistema renina-angiotensina (ACE-inibitori e sartani), insieme ai ß-bloccanti ed allo spironolattone, rappresentano il trattamento di prima scelta dello scompenso cardiaco con ridotta frazione di eiezione ventricolare sinistra. Tuttavia, anche se i benefici associati ai trattamenti farmacologici sono evidenti, diverse evidenze scientifiche riportano un sostanziale sottoutilizzo. Lo stesso Osservatorio Nazionale sul consumo dei Farmaci (OsMed) indica un aderenza al trattamento con i farmaci per ipertensione e scompenso pari al 42,5% sul totale dei pazienti scompensati e trattati. Non è ben chiaro se le ragioni di questa scarsa aderenza siano imputabili alla mancata prescrizione, ad un utilizzo di dosi sub-ottimali, oppure ad una precoce interruzione del trattamento. Inoltre, è importante chiarire se la persistenza al trattamento sia effettivamente associata ad un miglioramento nella prognosi di tali pazienti.
Il presente studio di coorte, pubblicato su Circulation, è stato realizzato al fine di rispondere ai quesiti sopra menzionati utilizzando una popolazione di 107.092 pazienti di età >30 anni dimessi dai presidi ospedalieri con una diagnosi di CHF (ICD-10: I11.0, I50, I42, J81), selezionati nel periodo compreso tra il 1995 ed il 2004 dal Registro Nazionale Danese di Patologia. Per tali pazienti sono state identificate le prescrizioni di inibitori del sistema renina-angiotensina, ß-bloccanti e spironolattone nei 90 giorni successivi alla dimissione, e di statine entro 180 giorni dalla dimissione. Per quantificare la gravità dello scompenso, i pazienti sono stati distinti in 4 gruppi in base al dosaggio medio di diuretici dell’ansa. La mancata persistenza al trattamento è stata stimata come interruzione = 90giorni tra i pazienti sopravvissuti per almeno 90 giorni dopo l’interruzione del trattamento. L’andamento della persistenza al trattamento e la mortalità sono stati valutati con modelli di regressione logistica aggiustati per età, sesso, anno di calendario, gravità dello scompenso cardiaco, farmaci concomitanti e comorbidità.

I risultati sono stati i seguenti:

- I soggetti che iniziavano un trattamento con inibitori del sistema renina-angiotensina, ß-bloccanti, spironolattone e statine sono risultati rispettivamente il 43%, 27%, 19% e 19% sul totale dei pazienti con CHF. Quelli che non avevano ricevuto alcun trattamento entro 90 giorni dalla dimissione ospedaliera avevano una possibilità ridotta di iniziare la terapia nel periodo successivo;
- La posologia è risultata sub-ottimale rispetto ai dosaggi raccomandati in circa il 50% dei casi trattati e non si è osservato un significativo aumento durante il follow-up;
- L’interruzione dei trattamenti è risultata piuttosto frequente, sebbene nella maggior parte dei casi si è verificata una ripresa della stessa terapia, con un miglioramento del dato di persistenza per ß-bloccanti e spironolattone. Infatti, dopo cinque anni di follow-up il 79% dei pazienti assumevano inibitori del sistema renina-angiotensina, il 65% ß-bloccanti, il 56% spironolattone e l’83% statine. L’uso di più farmaci concomitanti ed un’aumentata gravità dello scompenso sono risultate le variabili maggiormente associate alla persistenza al trattamento con i diversi farmaci.
- Ad eccezione dello spironolattone, la mancata persistenza è risultata associata ad un aumento del rischio di mortalità (inibitori del sistema renina-angiotensina: HR 1.37 [IC 95%: 1.31-1.42], ß-bloccanti: HR 1.25 [IC 95%: 1.19-1.32], statine 1.88 [IC 95%: 1.67-2.12]).

I risultati del presente studio evidenziano nuove ed importanti evidenze relativamente al trattamento dei pazienti con CHF. Primo, la dose ed il trattamento alla dimissione sembra influenzare il comportamento futuro dei medici prescrittori. Ad eccezione del carvedilolo, si è verificato un limitato aumento dei dosaggi anche quando questi risultavano sub-ottimali alla dimissione. Questa evidenza è risultata peraltro compatibile con altri studi condotti in diversi paesi. Il trattamento con ß-bloccanti ha raggiunto nell’ultimo anno di osservazione (2004) l’80% dei pazienti eleggibili, confermandosi come farmaco di prima scelta nel trattamento del paziente con CHF. Come già accennato nei risultati, l’interruzione della terapia si è verificata in un ampia proporzione di pazienti, sebbene entro un anno dall’interruzione circa il 50% dei pazienti risultava nuovamente in trattamento. Tale evidenza dimostra che la persistenza è un fattore estremamente dinamico che necessita una valutazione anche successiva alla prima interruzione, in particolare quando si vuole stimare il suo effetto sull’insorgenza di esiti maggiori come mortalità e morbilità cardiovascolare.
Gli autori sottolineano alcuni limiti. In primo luogo la diagnosi di scompenso cardiaco non è stata confermata dalla consultazione delle cartelle cliniche dei pazienti. Inoltre essendo la fonte dati un archivio amministrativo non erano presenti informazioni cliniche relative a specifiche controindicazioni al trattamento dello scompenso, né è stato possibile identificare l’insorgenza di eventuali reazioni avverse o allergie eventualmente responsabili di interruzione al trattamento. In conclusione, gli operatori sanitari hanno un ruolo determinante nel fornire trattamenti ottimali per allungare l’aspettativa di vita nei pazienti con CHF. Da questo studio si evince che anche pazienti complicati sono in grado di aderire a trattamenti farmacologici che siano in grado di aumentare la sopravvivenza. Il metodo da utilizzare per raggiungere un aderenza ottimale dipende probabilmente non solo dai medici ma anche dagli stessi pazienti e dai loro caregiver.

Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it