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SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE

"Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database" - Petersen I, et al.
BMJ 2007; 335(7627): 982


Archivio studi osservazionali



Lo Studio Osservazionale del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Dicembre 2007

"Protective effect of antibiotics against serious complications of common respiratory tract infections: retrospective cohort study with the UK General Practice Research Database" - Petersen I, et al. BMJ 2007; 335(7627): 982

La maggior parte delle linee guida prodotte negli ultimi dieci anni forniscono indicazioni chiare contro l’uso di antibiotici in pazienti affetti da infezioni acute delle alte vie respiratorie, faringite, otite media non suppurativa e bronchite acuta. Contestualmente, negli ultimi 10 anni sono stati implementati progetti educativi su medici e pazienti, sia su base nazionale che su base locale al fine di ridurre l’uso inappropriato di antibiotici.
Nel Regno Unito l’uso di antibiotici nelle infezioni respiratorie acute si è ridotto del 45%, mentre in Italia i dati provenienti dal database Health Search/Thales indicano nel periodo 2000-2005 una riduzione nell’uso di antibiotici del 5,4% per la faringite e tonsillite acuta, del 14,3% per sindromi influenzali e del 49,6% per otite media non suppurata; viceversa, rimane costante la frequenza d’uso di antibiotici per la bronchite acuta.
Ciononostante, in tutti i paesi occidentali la quota di prescrizione di antibiotici per patologie ad eziologia prevalentemente virale rimane superiore a quella attesa ed esiste un gap sostanziale tra comportamento prescrittivo ed evidenza scientifica.
La paura di complicanze, il carico di lavoro, l’esperienza e la pressione esercitata dai pazienti sembrano le cause più comuni associate all’uso inappropriato di antibiotici. Diversi studi condotti sia nel Regno Unito che negli USA hanno osservato che una bassa frequenza di antibiotici in medicina generale è correlata ad una maggiore frequenza di mastoidite e/o di ricoveri ospedalieri per infezioni respiratorie. Tuttavia, tali studi non hanno potuto confrontare l’incidenza di eventi in relazione all’esposizione agli antibiotici. D’altra parte gli studi clinici hanno problemi di validità esterna (rappresentatività della popolazione arruolata) e non hanno una numerosità sufficiente tale da consentire di valutare l’incidenza di eventi rari come la mastoidite.
In questo senso lo studio recentemente pubblicato sul BMJ affronta un argomento che darà origine ad un ampio dibattito sull’uso appropriato di antibiotici nelle infezioni delle vie aeree in Medicina Generale.
I dati sono stati ricavati da 162 Unità di Medicina Generale del Regno Unito che forniscono informazioni per il General Practice Research Database (GPRD) dal 1° Luglio del 1991 al 30 Giugno del 2001. Il GPRD è il più ampio database della medicina generale al mondo. Ad oggi, esso contiene tutte le informazioni cliniche provenienti da circa 3.4 milioni di pazienti e viene utilizzato per la ricerca epidemiologica dalle autorità sanitarie, dalle industrie farmaceutiche e dalle istituzioni accademiche. Si tratta di uno studio che mette a confronto i soggetti affetti da infezioni respiratorie comunitarie trattati e non trattati con antibiotici. I pazienti sono stati considerati in trattamento qualora essi ricevessero un trattamento con antibiotici all’atto della diagnosi. Sono state incluse nella valutazione le seguenti diagnosi: (1) infezioni toraciche [“Chest infections”], in particolare bronchite acuta; (2) infezioni acute delle alte vie respiratorie; (3) mal di gola [“Sore throat”] in particolare faringite e tonsillite acuta; (4) otite media acuta.
Le complicanze gravi associate alle diagnosi sopra menzionate sono state le seguenti: mastoidite per l’otite media acuta; ascesso peritonsillare per il mal di gola; polmonite per infezione toracica ed infezioni acute delle alte vie respiratorie.
Sono stati utilizzati dei modelli di regressione logistica multivariata e calcolati gli adjusted odds ratios (ORs) per quantificare gli eventuali effetti protettivi degli antibiotici. In presenza di un effetto protettivo significativo è stato calcolato il number needed to treat (NNT), ovvero il numero di soggetti trattati necessari a prevenire una complicanza.
I risultati che emergono da questo studio indicano che:
• l’incidenza di complicanze severe associate alle infezioni respiratorie delle alte vie, al mal di gola ed all’otite media acuta è piuttosto bassa. Per tali infezioni il rischio di complicanze è ridotto dall’uso di antibiotici; con un numero di soggetti da trattare per prevenire un solo evento superiore ai 4000 pazienti;
• Per le infezioni toraciche sono stati registrati 749.389 episodi con un rischio di polmonite nel mese successivo alla diagnosi relativamente elevato e sostanzialmente ridotto dall’uso di antibiotici. Questo effetto è risultato fortemente influenzato dall’età dei pazienti. Gli ORs risultano pari a 0.22 (95% CI: 0.17-0.27) nella fascia 0-4 anni; 0.18 (95% CI: 0.13-0.24) nella fascia 5-15 anni; 0.27 (95% CI: 0.23-0.32). Negli ultra 65enni il 4% di pazienti con diagnosi di infezione toracica registrava una polmonite nel mese successivo, rispetto all’1,5% degli stessi pazienti (OR: 0.35; 95% CI: 0.3-0.38), messi in trattamento con antibiotici. Il numero di soggetti da trattare per prevenire una polmonite in questa fascia di età è risultato pari a 39.
Tali risultati mettono in evidenza l’inefficacia del trattamento antibiotico nella prevenzione di complicanze severe in infezioni ad eziologia prevalente virale come il mal di gola e le infezioni acute delle alte vie respiratorie. Contestualmente, emerge chiara l’indicazione al trattamento antibiotico in pazienti con “chest infections”, in particolare nei pazienti più anziani.
Gli Autori sottolineano potenziali difficoltà di interpretazione legate alla diagnosi codificate e la possibilità di casi di polmonite non registrati come tali, ma presenti all’atto della diagnosi di “chest infections”. Questo bias potrebbe aver prodotto una sovrastima del rischio di polmonite associato alla diagnosi di “chest infections” associata ad una sovrastima dell’effetto protettivo degli antibiotici. Ciononostante, l’entità dell’effetto protettivo appare talmente evidente da portare a concludere che nessun bias tipico degli studi osservazionali su database della medicina generale è tale da produrre risultati così distorti.
Esiste una legittima preoccupazione sull’abuso di antibiotici nella pratica clinica comunitaria. Contestualmente, esiste una legittima preoccupazione a raccomandare ai medici di medicina generale (MMG) il non-uso di antibiotici nella bronchite acuta, in quanto solo un indagine radiografica e/o indagini di laboratorio possono portare ad una diagnosi eziologica accurata di polmonite o di riacutizzazione di una BPCO. Sulla base di queste considerazioni, le linee guida internazionali in genere tendono ad enfatizzare l’importanza di una completa ed attenta valutazione clinica, in particolare in relazione al grado di comorbidità, alla presenza di segni e sintomi focali a carico del torace ed all’età, prima di decidere per un eventuale prescrizione di antibiotici per la bronchite acuta.
Ad oggi i MMG prescrivono gli antibiotici a circa l’80% dei soggetti con bronchite acuta e vengono criticati per questo. I dati del presente studio sembrano viceversa fornire un valido supporto all’uso di questi farmaci nella bronchite acuta, in particolare nei soggetti anziani. Appare pertanto necessario fornire i MMG di un algoritmo facilmente applicabile in Medicina Generale, in assenza degli strumenti diagnostici tipici di un ambiente ospedaliero, che permetta una valida distinzione tra bronchite acuta ed i primi segni di polmonite; inoltre, appare importante condurre ulteriori studi atti a valutare i soggetti che in presenza di bronchite acuta sono maggiormente a rischio di sviluppare la polmonite.

Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it