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SOCIETA' ITALIANA DI FARMACOLOGIA
LO STUDIO OSSERVAZIONALE DEL MESE

Impact of a better adherence to antihypertensive agents on
cerebrovascular disease for primary prevention

Kettani FZ, Dragomir A, Côté R, Roy L, Bérard A, Blais L, Lalonde L, Moreau P, Perreault S.
Stroke. 2009; 40: 213-20.


Archivio studi osservazionali


Lo Studio Osservazionale del Mese – A cura del Dr. Giampiero Mazzaglia
Aprile 2009

Impact of a better adherence to antihypertensive agents on
cerebrovascular disease for primary prevention

Kettani FZ, Dragomir A, Côté R, Roy L, Bérard A, Blais L, Lalonde L, Moreau P, Perreault S.
Stroke. 2009; 40: 213-20.

Le malattie cerebrovascolari (CV) rappresentano una delle principali cause di morbilità e mortalità nei paesi occidentali, con costi a carico del SSN particolarmente elevati sia nella terapia acuta, che nella fase di trattamento della disabilità post-ictus. In questo contesto, la prevenzione primaria rappresenta un elemento di particolare importanza, visto che circa il 70% delle malattie CV è rappresentato da un evento che si verifica per la prima volta. In tale prospettiva l’ipertensione arteriosa è sicuramente il fattore di rischio modificabile di maggiore importanza. E’ stato infatti dimostrato nei trial clinici (RCT) di prevenzione primaria che un adeguato trattamento con farmaci antipertensivi è associato ad una riduzione del 30-40% nel rischio di eventi CV. Tale assunto non può essere però direttamente traslato nella pratica clinica dove è stato stimato che circa la metà dei pazienti ipertesi non mantiene un adeguata compliance (aderenza). Diverse evidenze scientifiche hanno dimostrato una relazione positiva tra aderenza al trattamento antipertensivo e riduzione sia della pressione arteriosa che dei costi della malattia. Tuttavia, mancano studi di efficacia condotti nel “mondo reale”, ovvero su campioni di popolazione non selezionati, che siano in grado di confermare l’efficacia emersa dai RCT.
Per il presente studio, pubblicato di recente su Stroke, sono state utilizzate le informazioni provenienti dal RAMQ e dal Med-Echo. Il RAMQ è un ampio sistema assicurativo di cure sanitarie nel Quebec e contiene sia informazioni demografiche, che tutte le informazioni relative ai processi di cura dei pazienti, inclusa la storia clinica, le prescrizioni farmaceutiche, le prestazioni diagnostico-strumentali. Il Med-Echo database raccoglie tutte le informazioni relative all’ospedalizzazione, compresi i giorni di degenza e le diagnosi di dimissione primaria e secondaria. I due database sono legati da un codice di identificazione univoco ed in pratica coprono tutta la popolazione residente del Quebec.
Per tale analisi è stata identificata una coorte di 83.267 pazienti di età compresa tra 45 e 85 anni con una prescrizione di farmaci antipertensivi nel periodo compreso tra il 1999 ed il 2004 (data indice). I pazienti sono stati considerati in trattamento incidente in assenza di qualunque prescrizione con antipertensivi nei due anni precedenti alla data indice. Sono stati esclusi tutti i soggetti affetti da malattie CV, malattia coronarica, scompenso cardiaco ed aritmia. Inoltre, sono stati esclusi tutti i soggetti in trattamento con antiaggreganti piastrinici nei due anni precedenti alla data indice. I soggetti sono stati seguiti fino all’insorgenza dell’evento o fino alla fine del periodo di studio (30 Giugno 2005). In presenza di un interruzione del trattamento superiore ad 1,5 anni e di morte del paziente si è provveduto al censoring. Tutti i casi (ICD-9: 431-4, 436-437) identificati nel corso del follow-up ed i rispettivi controlli (15) sono stati appaiati per età (± 1 anno) e durata di follow-up. L’aderenza al trattamento antipertensivo è stata valutata attraverso il medication possession ratio (MPR), ovvero il numero totale di giorni di trattamento diviso il tempo di follow-up. Il follow-up è stato stimato calcolando il tempo che intercorre tra la data indice e l’insorgenza dell’evento (per i casi), oppure la data di appaiamento (per i controlli). Un trattamento è stato considerato non-aderente con un MPR <80%. L’associazione tra aderenza al trattamento con antipertensivi e l’insorgenza di eventi CV è stata valutata attraverso modelli di regressione logistica aggiustati per i fattori potenziali di confondimento tempo-dipendenti.

I risultati sono stati i seguenti:

• All’ingresso nella coorte, l’età media dei pazienti è risultata pari a 65 anni. Il 37,3% dei pazienti era di sesso maschile, l’8,6% con diabete, il 19,5% con dislipidemia. Come primo trattamento, i diuretici e gli ACE-inibitori sono risultati i farmaci più prescritti. Nel corso del follow-up il 4,3% dei pazienti equivalente ad 1,3 casi per 100 anni-persona hanno sviluppato un evento.
• L’analisi multivariata ha confermato che un alta aderenza al trattamento con antipertensivi (MPR >80%) ha ridotto significativamente il rischio di eventi CV del 22% (RR: 0,78; IC 95%: 0,70-0,87) rispetto ad una bassa aderenza, già nel corso del primo anno di trattamento.
• Nei soggetti con età > 65 anni un elevata aderenza ha ridotto significativamente il rischio di eventi CV (RR, 0,77; IC 95%: 0,68-0,89), mentre tale riduzione non ha prodotto significatività statistica nei pazienti più giovani (RR: 0,81; IC95%: 0,65- 1,00).
• Risultati simili all’analisi principale sono stati osservati sia nei pazienti diabetici, sia nei pazienti affetti da dislipidemia.

I risultati del presente studio, condotto nel cosiddetto “mondo reale”, confermano i risultati che emergono dai RCT, ovvero la riduzione del rischio di eventi CV associata ad un trattamento con antipertensivi in prevenzione primaria. Tale riduzione è emersa dopo un solo anno di terapia farmacologica in tutti i sottogruppi considerati. Il disegno osservazionale dello studio pone tuttavia questione metodologiche di rilievo che emergono particolarmente negli studi di valutazione dell’effectiveness. Per mitigare uno dei principali problemi, ovvero l’effetto del confounding by indication, sono stati selezionati soltanto soggetti in trattamento con antipertensivi. In secondo luogo, è probabile la tendenza ad un trattamento più aderente in pazienti ad alto rischio, sebbene tale effetto dovrebbe essere mitigato da un aggiustamento per variabili tempo-dipendenti come il diabete, la dislipidemia ed altre patologie cardiovascolari che si sono verificate nel corso del follow-up. Infine, nelle banche dati non erano presenti informazioni riguardanti la gravità dell’ipertensione, i valori di glicemia e colesterolo e lo stile di vita (abitudine al fumo, obesità, attività fisica) che è ben noto possono influenzare il rischio di insorgenza di eventi CV.
Ciononostante, tutte le analisi di sensibilità confermano la robustezza dei risultati e sottolineano l’importanza dell’aderenza al trattamento come fattore chiave nel determinare il successo della terapia antipertensiva anche in prevenzione primaria. Emerge chiara la necessità di implementare strategie di intervento educazionali rivolte sia agli operatori sanitari che ai pazienti al fine di massimizzare i benefici associati a tale strategia terapeutica.

Giampiero Mazzaglia
Società Italiana di Medicina Generale
Agenzia Regionale di Sanità della Toscana
Firenze
mazzaglia.giampiero@simg.it